Incidente a Tenerife

[julian]

Leggendo un po tra le pagine del sito md-80.it sono rimasto quando hanno scritto che "Un Pilota della Pan Am coinvolto nel disastro di Tenerife, ha avuto la fortuna di sopravvivere, ed il coraggio di tirar via dalle fiamme altri passeggeri, avra' continuato a volare?.." bhè qualcuno sa dirmi che incidente è stato?

[Fred]

Credo che tu ti riferisca a quello avvenuto nel marzo del 1977;

 

Viene considerato il più grave incidente della storia dell'aviazione civile, benchè i due aerei coinvolti, non lasciarono mai la pista di decollo.

 

In breve: a causa di un attentato all'aeroporto di Las Palmas, tutto il traffico aereo fu convogliato in quello di Los Rodeos; a causa della congestione che ne conseguì e per una serie di sfortunate coincidenza, (quali interferenze radio e confusione tra i piloti e la torre di controllo), un Boeing 747 della KLM iniziò la fase di decollo quando ancora un aereo della Pan Am non aveva lasciato la pista...

 

Lo scontro tremendo che ne consuguì provocò ben 583 vittime (su un totale di 644)

 

 

 

EDIT: Ho corretto quello che ho scritto con quello che ho trovato su wiki, che riporta l'accaduto

Modificato 23 Gennaio 2007 da Fred

[julian]

Una vera e propria catastrofe! Cm avrà fatto asalvarsi il pilota?! ha avuto molta fortuna e al tempo stesso molto coraggio per salvare delle persone! Purtroppo venne data la colpa al pilota che fu incarcerato.... secondo voi è giusto??

[Fred]

Una vera e propria catastrofe! Cm avrà fatto asalvarsi il pilota?! ha avuto molta fortuna e al tempo stesso molto coraggio per salvare delle persone! Purtroppo venne data la colpa al pilota che fu incarcerato.... secondo voi è giusto??

Bhè, immagino che l'aereo della KLM abbia per così dire tamponato quello della Pan Am e per questo quelli che si trovavano nei pressi del muso abbiano subito i danno minori e che quindi siano potuti scappare.

 

Sapevo anche che molte delle vittime dell'aereo Pan Am avrebbero potuto salvarsi, però dopo l'impatto anzichè uscire dall'aereo in fiamme decisro di rimanere ai loro posti in attese delle istruzioni per l'uscita di emergenza... istruzioni che non furono mai date.

 

 

Per quanto riguarda se sia o no stato giusto dare la colpa al pilota, questo dipende da come si svolsero i fatti, se la colpa fu sua, è giusto che che sia stato punito di conseguenza.

[davide_volante]

La colpa è attribuibile al pilota della KLM perchè lui ha commesso un errore determinate.

Ma bisogna considerare il fatto che la situazione era pessima.

 

L'aeroporto era intasatissimo il parcheggio era pieno così alcuni aerei sono stati parcheggiati lungo la via di rullaggio principale.

 

Per raggiungere la testata pista per il decollo bisognava quindi entrare in pista, uscire quando la via di rullaggio era libera e rientrare in testata.

 

Quella mattina c'era nebbia e il controllo avveniva solo tramite i riporti di posizione.

 

Il KLM era al punto attesa e aveva una gran fretta di andarsene da quell'inferno.

 

Il controllore per sveltire l'operazione l'ha autorizzato ad allinearsi ed attendere, perchè c'era un'altro 747 (il pan am) che stava rullando in pista. Gli ha detto una cosa tipo: CLEARED FOR LINE UP AND WAIT

 

Il pilota KLM che aveva chiesto l'autorizzazione al decollo sentendo la parola CLEARED si deve esser sentito sicuro e ha commesso il mortale errore di ripetere semplicemente ROGER, invece che tutta l'autorizzazione.

 

Il KLM ha dato tutto motore, improvvisamente ha visto davanti a se quell'enorme 747 messo di traverso che stava uscendo dalla pista. Non poteva assolutamente fermarsi, ha tentato l'involo. L'altro pilota ha tentato di sfuggire alla collisione dando motore. Ma il KLM era troppo vicino e troppo veloce. Il KLM si era innalzato di pochi metri, forse aveva addirittura stallato, fattostà che si è schiantato di pancia sul dorso del Pan Am. gli aerei erano due 747 carichi di carburante

[Taigete]

Scusate ho sbagliato discussione,volevo rispondere nell'altra

Modificato 24 Gennaio 2007 da Taigete

[sayomi]

questo incidente l'ho visto in tv qualche mese fa...non ricordo il canale...

ma hanno ricostruito tutti i fatti...davvero un fatto agghiacciante!povere anime...

[Ospite MIK_RE]

1°Parte

2° Parte

 

Decine di investigatori di incidenti aviatori, dagli Stati Uniti, dall'Olanda e dalla Spagna e rappresentanti delle due compagnie PanAm e KLM raggiunsero Los Rodeos per determinare la causa probabile del disastro.

Secondo le regole dell'ICAO l'investigazione fu condotta dagli Spagnoli con la partecipazione di rappresentanti degli Stati Uniti e dell'Olanda.

Si creò immediatamente una frattura negli atteggiamenti dei membri della commissione di inchiesta.

 

Paul Roitsch, uno dei comandanti più anziani della Pan Am, fece parte della commissione di inchiesta e raggiunse Tenerife il giorno dopo l'incidente. Il primo passo fu quello di ascoltare la registrazione delle comunicazioni tra il controllore di torre e i due aeromobili.

 

Roitsch: "Gli olandesi cercavano, secondo la mia opinione, di focalizzare l'attenzione su elementi che scagionavano i loro connazionali e attribuivano la responsabilità al controllore di torre e in parte all'equipaggio Pan Am." La posta era alta. Era in gioco la reputazione della compagnia e di uno dei suoi comandanti più famosi. Jacob van Zanten aveva dato il volto ad una riuscita campagna pubblicitaria della compagnia.

 

Roitsch: "Il comandante van Zanten era pilota di grande prestigio nella KLM, era istruttore anziano ed aveva fama di pilota esperto. Venni a conoscenza che all'indomani dell'incidente i rappresentanti ufficiali della KLM designarono inizialmente van Zanten per l'incarico di rappresentare la compagnia alla commissione di inchiesta scoprendo, purtroppo, che egli era il comandante coinvolto e perito nell'incidente."

 

 

Tre erano i principali interrogativi che si posero gli investigatori.

 

-Perchè Jacob van Zanten, un esperto e rispettato comandante di una compagnia come la KLM con un eccellente record di sicurezza cominciò il decollo non autorizzato?

 

-Perchè l'aereo PanAm fu istruito a prendere il terzo raccordo angolato di 135° invece del quarto angolato in modo più conveniente al percorso del B747? E per quanto insolita tale istruzione perchè non fu seguita da Grubbs? Se il velivolo PanAm avesse effettuato la virata sul terzo raccordo avrebbe probabilmente liberato la pista prima che sopragiungesse in quel punto il B747 in corsa di decollo.

 

-Perchè l'equipaggio dell'aereo KLM non udì o non comprese il significato delle comunicazioni tra l'equipaggio PanAm e il controllore di Torre riguardo al riporto di pista ancora occupata?

 

Iniziando l'inchiesta sul luogo del disastro gli investigatori rilevarono che i resti ancora fumanti del B747 KLM giacevano a 1835 metri di distanza dall'inizio della pista 30, dove aveva iniziato la corsa di decollo. Mentre ciò che rimaneva del B747 PanAm (mezza ala sinistra intatta e il resto dell'aereo collassato e bruciato) era 450 metri più vicini all'inizio pista. Infatti il B747 KLM aveva continuato in aria per 150 metri dopo l'impatto ed era ricaduto sulla pista strisciando come una palla di fuoco per altri 300 metri.

 

Al momento dell'impatto il velivolo PanAm era angolato di 45° con la pista a causa del disperato tentativo di Grubbs di portarsi fuori della traiettoria dell'altro B747. Quest'ultimo, all'impatto, aveva già percorso 80 metri in aria dopo aver strisciato la coda per circa 20 metri.

 

Sebbene il carrello anteriore del velivolo KLM passasse sopra l'altro velivolo i carrelli principali colpirono il motore n. 3 e la fusoliera del PanAm. Uno dei carrelli si distaccò nell'urto ma gli altri carrelli e la parte inferiore posteriore della fusoliera del KLM asportarono la parte superiore della fusoliera del B747 americano mentre i due aeromobili esplodevano in fiamme e l'ala sinistra del KLM troncava il timone del PanAm. Non c'erano evidenze di avarie nei due aeromobili prima dell'impatto e c'erano buone ragioni per sospettare che l'incidente fosse il risultato di incomprensioni a causa di comunicazioni inadeguate. Pertanto la chiave per scoprire le cause sarebbe stata fornita dall'analisi dei Cockpit Voice Recorders dei due aeromobili e della registrazione delle trasmissioni con il controllo dell'aeroporto.

 

Fortunatamente i CVR dei due aerei furono trovati in condizioni tali da fornire una soddisfacente lettura dei nastri. Queste registrazioni sincronizzate con la registrazione delle comunicazioni del controllo di Los Rodeos consentirono di ricostruire gli eventi dall'avviamento dei motori all'istante dell'impatto.

 

Da un'accurata analisi di tutte le comunicazioni fu evidente che il comandante van Zanten, appena sentita la autorizzazione del controllo, ritenne che fossero autorizzati anche al decollo perchè aveva una forte aspettativa in tal senso.

 

I fattori fondamentali per lo sviluppo finale dell'evento furono che il B747 KLM:

 

-decollo senza autorizzazione,

 

-non fu ricevuta l'istruzione "standby for takeoff" (attendete per il decollo)

 

-non fu interrotto il decollo quando dalle comunicazioni emerse che la pista era ancora occupata.

 

Ma perchè un comandante della esperienza e capacità tecnica come van Zanten, il cui comportamento durante la soste a Los Rodeos apparve normale, avrebbe commesso poco dopo tali errori, nonostante ripetuti avvisi a lui diretti?

 

Numerosi fattori contribuirono a questa situazione:

 

-un aumento della tensione dovuto all'imperativo di decollare entro i limiti di tempo stabiliti. Sebbene quanto comunicato dalla KLM di Amsterdam fosse sufficientemente rassicurante, van Zanten e il suo equipaggio si sentivano impegnati a lasciare Los Rodeos al più presto per non rischiare il disagio e le spese di un pernottamento per equipaggio e passeggeri.

 

Il deterioramento delle condizioni meteo e la contemporanea avaria delle luci di centro pista erano una ulteriore spinta ad accelerare le operazioni di decollo per rispettare i minimi di visibilità con inefficienza delle luci.

 

Un eventuale attesa di miglioramento della visibilità avrebbe potuto intaccare i limiti di tempo di servizio.

 

Questo stato d'ansia fu manifesto anche all'equipaggio PanAm, come si evince dai commenti dello stesso equipaggio durante l'ultima fase del rullaggio prima che avvistassero le luci dal KLM.

 

-Sebbene il comandante van Zanten avesse volato per molti anni sulle rotte europee e internazionali della KLM negli ultimi dieci anni aveva svolto prevalentemente attività istruzionale e di management perdendo la necessaria quotidiana familiarità con le operazioni di volo e con la pratica reale delle procedure.

 

Allo stesso tempo la sua esperienza e il suo ruolo nella compagnia KLM rendevano i due membri d'equipaggio riluttanti a discutere le sue decisioni. Inoltre il primo ufficiale Meurs era appena transitato sul B747 e van Zanten era il pilota di controllo che lo aveva abilitato, il che rendeva ancora più circospetto l'atteggiamento di Meurs nei confronti di van Zanten.

 

Nel riascoltare le registrazionidelle comunicazioni, Paul Roitsch udì qualcosa che attirò la sua attenzione.

 

"Ci fu un momento in cui non si capiva che cosa stesse dicendo il primo ufficiale KLM. Era evidente che era sotto stress, la voce tremava ed era cambiato il timbro, non parlava con chiarezza. Ci fu una sorta di cambiamento nel tono delle risposte del primo ufficiale KLM che denotavano esservi uno stato di tensione all'interno della cabina. Credo che la sua voce cambiò perchè sentiva che qualcosa non andava.

 

Si avvertiva uno stato di frustrazione nel suo tono di voce che indicava che l'atmosfera in cabina di pilotaggio non era quella giusta."

 

Ma fu il riascolto della registrazione del Cockpit Voice Recorder dei due aeromobili che successivamente fornì le risposte a questi misteri.

 

Appena il Jumbo KLM raggiunse l'inizio pista e si allineò per il decollo il comandante avanzò le manette dei motori.

 

"A questo punto il primo ufficiale disse: "aspetta non abbiamo le istruzioni di uscita."

 

"ah… lo so" "Fattele dare" rispose il comandante riducendo il motore e fermandosi.

 

Il controllore dette l'istruzione della procedura di uscita strumentale ma non l'autorizzazione al decollo.

 

"Mentre il primo ufficiale rileggeva l'istruzione il comandante avanzò di nuovo le manette dicendo "andiamo" e l'aereo cominciò a muoversi.

 

"Il primo ufficiale sapeva di non avere l'autorizzazione al decollo e comunicò alla torre - Siamo in decollo - con una fraseologia che non chiariva che erano effettivamente in movimento. La comunicazione denotava dal tono un conflitto interno tra la consapevolezza di non avere formalmente via libera (però credeva che il Pan Am non fosse in pista), la necessità di contrastare il comportamento del comandante che sembrava ignorare o trascurare la mancanza dell'autorizzazione e il voler dare il suo contributo a favorire una partenza a lungo attesa, comunque a non voler essere ostacolo al sospirato via.

 

Mentre il KLM accelerava il tecnico di volo udì la comunicazione del PanAm che avrebbe avvisato appena fuori dalla pista e disse "Ma non ha liberato ancora?" con tono interrogativo.

 

La risposta del comandante e, stranamente, quella del primo ufficiale, furono con una certa enfasi "Si-Si".

 

Allora videro la sagoma dell'altro Jumbo attraverso la nebbia e il comandante tentò disperatamente di decollare anticipando la rotazione ma la manovra non avrebbe avuto e non ebbe alcuna possibilità di successo.

 

Il resto è storia."

 

-In effetti il controllore di Torre aveva chiesto al KLM se erano pronti a copiare la autorizzazione di uscita (di aerovia) già nelle prime fasi del loro rullaggio ma Meurs aveva rimandato in quanto ancora impegnato nei controlli predecollo.

 

Quando, effettuata la virata di 180°, il comandante avanzò le manette dei motori, la battuta di Meurs "wait…we don't have an (ATC) airways clearance" (aspetta non abbiamo l'autorizzazione d'aerovia), potrebbeaver causato in van Zanten l'equivoco che l'autorizzazione al decollo, invece, ci fosse.

 

La successiva trasmissione di Meurs "KLM 4805 is now ready for takeoff and we are waiting for our ATC clearance" (KLM 4805 è adesso pronto al decollo e siamo in attesa della nostra autorizzazione ATC), sebbene ambigua, era in effetti una richiesta di entrambe le autorizzazioni.

 

Ciò potrebbe spiegare come il comandante van Zanten interpretò la comunicazione successiva della Torre in termini di autorizzazione anche al decollo e rilasciasse i freni dando motore. Se Meurs in questo istante si rese conto dell'errore del comandante non fece nulla per richiamarne l'attenzione.

 

Nel frattempo il controllore di Torre riteneva dalla comunicazioni del KLM che esso fosse fermo in pista in attesa dell'autorizzazione al decollo.

 

Il controllore ritenne conferma in tal senso anche il messaggio di Meurs dopo la rilettura della autorizzazione, quando l'aereo aveva iniziato a muoversi da 6 secondi: "…we are now at takeoff" come se l'aereo fosse fermo "at takeoff position" (nella posizione di inizio corsa di decollo). E ad essa rispose "Ok…standby for takeoff…I will call you".

 

Dal momento che avrebbe potuto essere l'ultima possibilità di impedire il disastro è tragica la coincidenza che il messaggio allarmato di Bob Bragg dal PanAm: "We are still taxing down the runway" si sovrapponesse a quest'ultima comunicazione della Torre, risultando nella cabina del KLM come un: "Ok…." seguito dal classico fischio di trasmissioni simultanee.

 

Il breve scambio che seguì tra PanAm e Torre riguardante la chiamata di pista libera fu registrato dal CVR del KLM ma non dalle orecchie dei due piloti, concentrati nel decollo nella nebbia. Mentre quelle parole arrivarono alle orecchie del tecnico di volo Schreuder che incerto di quanto aveva sentito pose per ben due volte l'ultimo interrogativo utile a evitare il disastro: "Did he not clear the runway?"

 

Quale fu la ragione per cui i due piloti risposero enfaticamente che la pista era libera resta ipotesi speculativa.

 

La commissione spagnola concluse attribuendo la causa al comportamento del comandante KLM che era decollato senza autorizzazione.

 

La commissione olandese lo assolse dicendo che c'era stata una incomprensione a causa del linguaggio usato dal controllore.

 

Paul Roitsch ritenne che la personalità di van Zanten fu determinante per l'incidente.

 

"Era un uomo difficile da contraddire, specialmente da parte di un membro d'equipaggio giovane e di relativa esperienza come il Primo Ufficiale su questo volo. Egli ebbe il coraggio di fermare una prima volta il comandante quando stava per dar motore entrando in pista ma non osò farlo successivamente quando aveva la consapevolezza di non aver ricevuto l'autorizzazione al decollo."

 

Tenerife avvenne perchè un giovane copilota non osò contraddire il comandante e perchè il tecnico di volo non osò intervenire sui motori per arrestare la corsa di decollo? Di fatto la loro mancanza di attenzione alle comunicazioni tra Torre e PanAm, mentre erano in rullaggio, non fece loro realizzare quel quadro mentale idoneo a raffigurare le dinamiche dei due aeromobili sulla superficie aeroportuale e fondamentale per evitare l'incidente.

 

Fu stabilito che contribuì all'incidente il fatto che il PanAm non lasciò la pista sul raccordo 3 come istruito. Un analisi accurata dei movimenti del B-747 PanAm accertò che se non avesse percorso i 150 metri fino quasi al raccordo 4 non ci sarebbe stata la collisione.

 

Va detto che l'equipaggio PanAm ebbe difficoltà a comprendere le istruzioni del controllore a causa della lingua (confusione tra 1 e 3, "first" e "third"), a causa della scarsa visibilità che non consentiva di vedere bene i raccordi sui quali erano assenti indicazioni specifiche per la loro identificazione. Bragg aveva solo una piccola cartina dell'aeroporto e l'effettuazione dei controlli predecollo poteva aver fatto deviare momentaneamente l'attenzione dalla visualizzazione dell'esterno.

 

Il fatto non trascurabile che il terzo raccordo fosse angolato di 135°, riportando l'aereo verso l'aerostazione mentre il quarto era angolato di 45°, una conformazione naturale per andare verso la pista di decollo influenzarono significativamente la decisione di Grubbs.

 

L'equipaggio del PanAm ritenne che il controllore avesse detto il terzo escludendo quello che appariva impossibile o non agevole utilizzare.

 

Essi non pensavano che fosse loro richiesta una tal manovra e sebbene fossero stati molto accurati nell'accertare e confermare le varie istruzioni all'inizio del rullaggio in pista, non lo furono altrettanto successivamente, ritenendo, cioè dando per scontato, che il raccordo indicato dalla Torre fosse l'ultimo a 45°, fisicamente il quarto a sinistra.

 

Una considerazione finale riguardò le decisioni e le comunicazioni del controllore. Queste evidenziarono difetti di pronuncia fonte di incomprensioni con entrambi gli equipaggi. La mancanza di un uso della terminologia radiotelefonica standard fu causa di ulteriori difficoltà di comprensione.

 

La decisione di consentire l'ingresso in pista a due aeromobili non in vista tra di loro e in condizioni di mancanza di visibilità dalla Torre avrebbe dovuto essere immediatamente considerata pericolosa ed evitata ma, avendo il controllore deciso in tal senso, avrebbe dovuto essere rispettata con estremo rigore la fraseologia standard tramite istruzioni e chiare ed inequivocabili conferme.

 

A fronte di tutto questo va detto che il controllore era in servizio dalla mattina e che era sotto la pressione di un carico di lavoro del tutto inusuale a causa del numero di aerei dirottati a Los Rodeos.

 

Egli aveva poca esperienza di gestione dei movimenti al suolo di aerei come i B747 e per questa ragione ritenne di istruire il PanAm al raccordo n.3 ignorando i problemi di manovrabilità conseguenti.

 

Di fatto, e dovrebbe essere noto ai piloti di B747, i test di rullaggio dimostrarono che la capacità di manovra del B747 è tale da consentire una virata di 135° su un raccordo di quella larghezza.

 

Alla fine l'investigazione determinò che l'incidente, pur in presenza delle carenze di comunicazione radio e delle conseguenti incomprensioni, fu dovuto ad una sfavorevole coincidenza di una serie di circostanze che da sole apparivano relativamente insignificanti e che l'assenza di una sola di queste circostanze avrebbe probabilmente evitato il disastro.

 

Ed appare una dinamica quasi predestinata il fatto che queste circostanze, che si incontrano quasi tutti i giorni nelle operazioni, abbiano coinciso in quel luogo e a quell'ora per portare a così tremende conseguenze.

 

Questo evento è soprattutto una tragica lezione riguardante il pericolo di affidarsi esclusivamente alle comunicazioni radio per regolare con sicurezza il traffico aereo. I fatti narrati dimostrano che ciò che viene trasmesso per radio può essere interpretato in modi diversi da ciò che si intende a causa di terminologia ambigua o di omissione di parole o frasi. Essi dimostrano senza alcun dubbio che la trasmissione verbale di istruzioni o informazioni essenziali attraverso un singolo e vulnerabile contatto radio, costituisce sempre un grosso potenziale pericolo.

Modificato 22 Aprile 2007 da MIK_RE